為何改變成效會讓臨床試驗失去意義

臨床試驗被認為是發現新的藥品，新的治療方案和改良醫學器材的重要研究工具，臨床試驗可以在他們被廣泛使用前測試其安全性和效用。研究員必須在規定的時間內登記臨床試驗和報告成效。雖然研究員有跟從這些最佳實踐，但很多也陶醉在所謂「改變成效」的行為中。當一個實驗報告不包括已登記的成效，或者在沒有任何根本解釋下公布新的成效，試驗就可以被認為是改變了成效。改變成效值得關注因為它影響了研究的透明度，并且偏離了臨床試驗原本的報告常態，因此會威脅醫學研究的誠信。此外，不準確報告試驗可以對醫療保健有很大影響，所以這個現象很值得引起注意。

Study 329 是其中一個改變成效最有名的例子。它是在北美由葛蘭素史克（GlaxoSmithKline）做的臨床試驗，目的是研究藥物帕羅西汀（paroxetine）對治療青少年的憂郁癥的成效。試驗結果呈陽性，所以這種藥物也被很多醫護人員采用：在 2002 年，美國共計開處方 2 百萬次帕羅西汀給青少年和兒童。然而部分研究員表示要進一步關注該藥物的成效，進一步調查試驗的資料后發現成效曾被改變的證據。研究員發現雖然試驗預先登記了2個主要成效而 6 個次要成效，試驗也量度了額外 19 個不在預先登記名單內的成效。在這些成效中，只有 4 個為陽性，但試驗報告卻把他們形容成好像是主要成效一樣，而負面影響則著墨不多。研究員驚奇的發現其實這種藥物對治療憂郁癥沒有成效，事實上反而會增加自殺的傾向。依據這些結果，醫護人員被禁止處方帕羅西汀。盡管這種藥物只在一個特定的地區被處方，但是當我們身處在公共衛生危機時，研究測試治療疫癥，如豬流感和埃博拉病毒的藥物，改變研究的成效可以對國際間有巨大影響。

因為試驗結果可以幫助醫護人員和公眾作出關于他們治療方案明智的決定，不同機構已撰寫相關指引去確保所有試驗符合已有的標準。例如 CONSORT?一種用于隨機對照試驗 (Randomized Control Trials, RCTs)，STROBE 是為觀察性研究而設，而 STARD?則為診斷研究而設。研究員應該跟隨相關指引，而期刊應該接受符合指引的文章。但實際情況是這樣嗎？ 2015 年 5 月在期刊 PLOS ONE 上刊登的一篇文章審核了在知名醫學期刊中發表的文章，作者比較了這些研究中登記記錄和發表報告出現改變成效和選擇性報告的程度。該文的作者報告了在 6 個月時間中出版的 137 個 RCTs，18% 跟主要成效有差異，15% 改變了主要成效，而64%出現了已登記的非主要成效和新增非主要成效之間的差異。即使是在排名較高的期刊上發表的臨床試驗報告被修改到這個程度實在令人憂慮。

不按照臨床試驗指引會帶來風險，好在業內已經有人努力去找出改變成效的個案，并嘗試更正科學記錄。循證醫學中心（Centre for Evidence-Based Medicine）高級研究員暨 AllTrials 計劃的創辦人 Ben Goldacre 發起了一個名為 COMPare Project 的行動。他和他的團隊嘗試找出在已公布的試驗登記記錄中和研究報告的成效之間不吻合的地方，而當他們忙于這項工作時，他們會向相關期刊點出問題。到現時為止，他們審核了 67 個在排名高的期刊發表的試驗：《新英格蘭醫學雜志》 (New England Journal of Medicine, NEJM)、《美國醫學會雜志》(JAMA)、《刺胳針》(Lancet)、《英國醫學雜志》(BMJ) 和《內科醫學年鑒》(?Annals of Internal Medicine)。在這 67 個試驗報告中，共有 301 個預設的成效未被報告，而有 357 個非預設的成效被加入，卻缺乏任何數據支持。當 Goldacre 的團隊提醒期刊編輯關于在他們期刊上已發表的文章的問題，編輯的反應各異。有些編輯很快就發表了修正通知，有些則抱懷疑態度，甚至不理會提醒。盡管 Goldacre 贊同大部分期刊都有決心改善試驗報告的標準，然而基本上沒有期刊有嚴格跟隨標準的方針。他提到，「對于打擊改變成效的現象，似乎存在一種奇怪的文化盲點。」

改變成效是一個令人關注的議題，這個問題也需要急切處理。科研作者，期刊編輯和試驗贊助機構都應該承諾跟隨報告臨床試驗的最佳實踐。考慮到他們出版的結果在科學，倫理和道德方面的影響，作者們應該在報告試驗資料時保持透明度和準確度。至于期刊編輯，他們應該積極往確保作者跟從指引的方向努力并在發現差異時作出實際行動 — 發表更正或撤回文章的通知 。最后，發起試驗的贊助機構應該自覺有責去監察試驗的透明度和科學準確性，從試驗的登記開始一直到發表結果的階段。準確報告成效不但對醫學研究進步很重要，也是對抗科學界正面對的研究再現危機的方法。